Il AIDS EMEDICINA 1111 111111 111111 biologiche, demografiche, politiche ed economiche. FATTORI RESPONSABILI DELL'EPIDEMIA Variabili comportamentali L'infezione da Hiv è una malattia a trasmissione sessuale, e pertanto le abitudini sessuali sono il determinante maggiore nella diffusione del virus.Tali abitudini possono variare molto, sia tra differenti popolazioni che all'interno di una stessa popolazione. Indagini effettuate in area subsahariana hanno documentato che fattori critici per il contagio sono il numero di partner, l'età d'inizio dell'attività sessuale, il tasso di rapporti occasionali e/o per sesso a pagamento. Nella diffusione del virus hanno un ruolo chiave i cosiddetti core groups: si tratta di popolazioni numericamente ridotte, che, mantenendo comportamenti a rischio acquisiscono più facilmente il contagio e contribuiscono amantenere l'epidemia. In Africa subsahariana è possibile che la donna diventi Hiv positiva avendo come unico partner il marito, il quale può aver acquisito il contagio attraverso rapporti sessuali con partner differenti. Altri fattori che incidono nella trasmissione sono il tipo di rapporto sessuale e l'uso o meno del preservativo. Sempre in Africa si è rilevato come in coppie discordanti il preservativo abbia ridotto la frequenza di contagio e come, di conseguenza, efficaci misure di prevenzione possano essere effettuate anche in contesti tradizionalmente considerati «difficili». Variabili demografiche Uno degli aspetti che maggiormente differenzia paesi con risorse limitate da quelli industrializzati è la più elevata prevalenza nella popolazione di persone in età sessualmente attiva; tale fattore di per sé giustifica la maggior incidenza di Infezioni sessualmente trasmesse {1st), tra cui anche l'infezione da Hiv.Da sempre la migrazione e la rapida urbanizzazione si associano ad un pièJ elevato tasso di 1st, e migrazioni dalla campagna alla città, oltre che internazionali, avvengono in tutto il mondo. Lo squilibrio numerico tra sessi 48 • MC FEBBRAIO 2006 rappresenta un determinante importante nella epidemiologia di Hiv: nelle città dove tale squilibrio è evidente per effetto della immigrazione maschile la diffusione avviene in modo più rapido.La mobilità verso paesi industrializzati può generare problematiche di altro tipo; tra queste, la disapprovazione per il comportamento sessuale del maschio, in particolare per rapporti prima del matrimonio o extraconiugali, oppure il matrimonio in età tardiva per motivi econo- . miei. Aspetti socio-demografici di tale tipo possono favorire il maggior contatto con la prostituzione da parte dell'uomo, con le ben note conseguenze sul contagio. Variabili biologiche La trasmissione eterosessuale di Hiv avviene in modo più efficace quanto più la malattia è in fase avanzata, e la carica e l'escrezione del virus sono elevate. Nelle popolazioni africane, in cui l'epidemia da Hiv è presente da lungo tempo, si assiste a una maggior efficienza della trasmissione eterosessuale e perinatale. Inoltre, ceppi Hiv africani mostrano un più alto grado di variabilità genetica: se tale caratteristica favorisse in~ fettività e tropismo cellulare, potrebbero esservi importanti ripercussioni dal punto di vista epidemiologico. È assai probabile che differenze tra Hiv 2 e Hiv 1 giochino un ruolo importante nella diffusione del contagio. L'elevata prevalenza di Malattie sessualmente trasmesse (Mst) in una data popolazione facilita la trasmissione di Hiv e contribuisce a rendere la stessa più vulnerabile. Ciò è quanto si verifica nei paesi africani, specie in aree urbane, dove i coregroups per Mst e Hiv sono rappresentati da prostitute e loro clienti, militari, camionisti, ecc.Va, tuttavia, tenuto presente che l'elevata incidenza di Mst non è solo frutto di comportamenti sessuali non sicuri, ma anche di terapia inadeguata. Infine, il rituale che coincide con la circoncisione maschile, praticato in molte popolazioni africane, può favorire la diffusione di Hiv sia durante l'atto chirurgico, se effettuato in assenza di sterilità, sia per i comportamenti sessuali successivi. Nella cultura locale, infatti, la libertà sessuale è uno degli aspetti che caratterizzano il passaggio dall'adolescenza all'età adulta. Variabili economiche e politiche Sia in paesi industrializzati che in quelli a risorse limitate si è dimostrato che è possibile bloccare la diffusione del contagio se è presente una risposta nazionale all'epidemia. È indispensabile che la prevenzione rientri nelle politiche del governo; nel caso di Paesi in via di sviluppo (Pvs) si calcola siano necessarie risorse finanziarie almeno 1O volte superiori alle attuali per controllare la pandemia da Hiv. Il sistema sanitario dei paesi africani,oltre aessersi progressivamente deteriorato negli ultimi l O anni, ha visto diminuire il numero di pazienti che richiedono il trattamento di Malattie sessualmente trasmissibili con l'introduzione di una seppur piccola quota di pagamento. ANairobi, il ticket ha fatto ridurre del40o/o il numero di pazienti che richiedono le cure. Infine, la povertà non è solo una conseguenza dell'epidemia da Hiv, ma anche una delle maggiori forze che la diffondono.Terreno fertile sono la prostituzione, la presenza di ragazzi di strada, bassi tassi di scolarizzazione, migrazioni, separazioni familiari, basso livello sociale nella donna. IMPATTO DELL'EPIDEMIA DA HIV/AIDS Le conseguenze dell'epidemia in molti paesi a risorse limitate sono gravissime e lo saranno ancora di più nei prossimi anni. La malattia colpi-
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